Согласие родителя (законного представителя)

Индивидуальному предпринимателю Широглазовой Ольге Вячеславовна, ИНН 732592358812

Я, ________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью),

документ, удостоверяющий личность: паспорт серия ______ № ____________, выдан ________________________________________________ «___» __________ ______ г.,

телефон: ____________________, адрес электронной почты: ____________________,

являясь законным представителем (родителем / опекуном / попечителем — нужное подчеркнуть) несовершеннолетнего:

________________________________________________ (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего), дата рождения «___» __________ ______ г.,

1. настоящим свободно, своей волей и в интересах несовершеннолетнего даю согласие на оказание указанному несовершеннолетнему психологических (консультационных) услуг — индивидуальных психологических консультаций, в том числе с применением метода ДПДГ (десенсибилизация и переработка движением глаз), — Индивидуальным предпринимателем Широглазовой Ольгой Вячеславовна (далее — Исполнитель) на условиях Договора — публичной оферты, размещённого по адресу https://shiroglazova.ru/oferta, с которым я ознакомлен(-а) и согласен(-на).

2. Мне разъяснено, что услуги носят психологический (консультационный) характер, не являются медицинской (в том числе психиатрической) помощью, оказываются при добровольном согласии несовершеннолетнего, а сведения, полученные Исполнителем в ходе консультаций, являются конфиденциальными и не подлежат разглашению, за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ (в том числе при наличии угрозы жизни или здоровью несовершеннолетнего либо третьих лиц).

3. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку Исполнителем моих персональных данных и персональных данных представляемого мною несовершеннолетнего (фамилия, имя, отчество; дата рождения; контактные данные; сведения о записях на консультации, их статусе и оплатах; данные настоящего согласия) в целях заключения и исполнения договора, оформления записей на консультации, направления уведомлений и напоминаний, а также учёта настоящего согласия. Способы обработки, перечень лиц, которым обработка поручается, и условия прекращения обработки определены Политикой в отношении обработки персональных данных: https://shiroglazova.ru/privacy. Трансграничная передача и распространение персональных данных не осуществляются.

4. Настоящее согласие действует со дня подписания до достижения целей обработки либо до его отзыва, который может быть направлен на адрес электронной почты Исполнителя: olga@shiroglazova.ru. Я вправе отозвать согласие на оказание услуг в любое время; при этом стоимость фактически оказанных услуг не возвращается, возврат предоплаты за неоказанные услуги производится по правилам Договора — публичной оферты.

«___» ______________ 20___ г. Подпись: ______________ / ____________________ (расшифровка)